حصوات المرارة اسبابها وعلاجها والتخلص منها

[امينة خالد]

حصوة المرارة هي الحجارة الصغيرة التي تتراكم في المرارة. حوالي 1 من 10 من الناس لديهم حصى في المرارة ولكن المعظم لم يكون لهم علم بها لأنها لا تسبب أي أعراض. ومع ذلك، يمكن أن تكون مؤلمة جدا وقد تتطلب علاج أو لعملية جراحية لإزالة المرارة نقدم لكم اليوم على موقع ثقف نفسك حصوات المرارة اسبابها وعلاجها



حصوات المرارة اسبابها وعلاجها



حصوات المرارة اسبابها وعلاجها

المرارة :
المرارة هي عضو صغير على شكل كمثرى في الجزء العلوي الأيمن من البطن تحت الكبد يلعب دورا مهم في هضم الدهون من الغذاء عن طريق تخزين العصارة الصفراوية ، وايصالها إلى الأمعاء الدقيقة عند وصول الغذاء ثم يتم إنتاج العصارة الصفراء في الكبد، وتتكون من الكولسترول، البيليروبين والأملاح الصفراوية.

حصوات المرارة :
حصى المرارة تتراوح في حجمها من أصغر من حبة الرمل إلى أكبر من كرة الغولف. وفقا للجمعية الطبية الأمريكية، وتتكون 80 % من حصى المرارة من الكوليسترول الذي يتطور عندما يكون هناك الكثير من الكولسترول في المرارة. وتشمل الأسباب الأخرى ارتفاع مستويات البيليروبين وتركيز العصارة الصفراوية في المرارة .
معظم حصى المرارة يتكون في معظمها من الكوليسترول. أنها عادة ما تكون صفراء أو خضراء.
ويوجد نوع آخر من حصى المرارة ، والتي تكون معظمها من البيليروبين وتكون أصغر حجما وأكثر قتامة .


عوامل الخطر لتطوير حصى المرارة ما يلي :
• فرط الوزن والسمنة .
• النساء اكثر عرضة للاصابة بحصى المرارة .
• العمر أكثر من 40 .
• المرأة الحامل .
• وجود تليف الكبد
• وجود مرض القولون العصبي (متلازمة القولون العصبي)
• وجود تاريخ عائلي من حصى المرارة .
• أن أجريت له جراحة فقدان الوزن.
• يعالجون مع المضاد الحيوي سيفترياكسون
• استخدام حبوب منع الحمل
• النساء اللواتي يتناولن الاستروجين ذو جرعة عالية .
• وجود مرض السكري من النوع 2 يشكل عامل خطر
• عدم ممارسة الرياضة أيضا تزيد من خطر الحصوات المرارية .


أعراض الاصابة بحصى المرارة :



معظم حصى في المرارة لا تسبب أي أعراض , عادة ما تبدأ الأعراض عندما تتحرك واحدة أو أكثر من حصى المرارة من المرارة والقناة الصفراوية ، حيث أنها يمكن أن تصبح عالقة. هذا يمكن أن يسبب الألم، وهو ما يسمى المغص الصفراوي ، والالتهابات ، وهو ما يسمى التهاب المرارة.
آلام المغص الصفراوي هو ثابت ويؤثر على وسط البطن فوق السرة إلى أسفل عظمة الصدر والجانب الأيمن العلوي من البطن نحو الكتف.
ويمكن أن تشمل الأعراض أيضا التعرق والشعور بالغثيان.. قد يكون سبب هذا الألم عن طريق تناول الأغذية الدهنية. المغص الصفراوي يمكن أن يستمر من بضع دقائق الى عادة أكثر من ساعة.
طلب المشورة الطبية إذا كان المغص الصفراوي مؤلم جدا ولايوجد شئ تفعله أو سوا الجلوس أو الاستلقاء أو إذا كان الألم يستمر لمدة أطول من ثماني ساعات.
العلامات التحذيرية الأخرى التي تتطلب المشورة الطبية وتشمل اصفرار الجلد أو العينين، وتسمى اليرقان، أو ارتفاع في درجة الحرارة والقشعريرة .
التشخيص :


إذا كانت الأعراض تشير الى وجود حصى في المرارة ، فإن الأطباء ترتب الاختبارات ، بما في ذلك اختبارات الدم لفحص وظائف الكبد والموجات فوق الصوتية بالاشعة للبحث داخل المرارةعن الحجارة .
اختبار مشترك واحد لا يتطلب أي معدات. يعتمد على تنفس المريض والطبيب في الضغط على البطن بالقرب من المرارة. إذا كان هذا يضر، فإنه مؤشر على التهاب المرارة .
عادة لا تظهر حصى المرارة بشكل جيد على أشعة X، ولكن يستخدم تصوير الأقنية الصفراوية صبغة في القناة الصفراوية قبل أن تتم الأشعة السينية. هذا يتحقق من وجود اي شذوذ.


اختبارات التصوير الأخرى لحصى في المرارة هي:

• التصوير بالرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي) المسح للتحقق من الحجارة في القناة الصفراوية .
• الاشعة المقطعية باستخدام الكمبيوتر و يمكن استخدام الأشعة السينية للتحقق من التهاب البنكرياس الحاد.
إذا اشتبه مرض المرارة الحاد، دخول المستشفى قد يكون ضروريا.


علاج حصى المرارة :


علاج حصى في المرارة يعتمد على الأعراض، وكيف أنها تؤثر على الحياة اليومية. إذا وجد حصى في المرارة أثناء الاختبارات الروتينية ، ولكنها لم تسبب أعراض ، قد يوصي الأطباء بتركها بدلا من المعالجة الفورية.
العلاج الأكثر شيوعا لحصوات المرارة هي عملية جراحية لإزالة المرارة. عادة ما تتم هذة الجراحة عن طريق ثقب لاستئصال المرارة بالمنظار . خلال هذه العملية، يتم تمرير الجراح أدوات خاصة وضوء وكاميرا من خلال عدة فتحات صغيرة في البطن.
وثمة خيار آخر هو cholangiopancreatolography بالمنظار بالوراء (ERCP). هذا الإجراء يهدف إلى إزالة الحجارة الصفراء دون ان تزال المرارة . و في بعض المرضى يكون هذا هو العلاج الوحيد . سلكة ساخنة يتم تمريرها من خلال صك يسمى المنظار لتوسيع فتحة في القناة الصفراوية وإزالة الحجارة الصفراء .

العلاجات غير الجراحية لحصى في المرارة :


بدلا من العملية يمكن لدواء يسمى حمض ursodeoxycholic يساعد على تفتيت الحصى في المرارة , انخفاض الكولسترول الغذائي قد يكون الموصى بها جنبا إلى جنب مع هذا العلاج. يستخدم الموجات فوق الصوتية لتفتيت حصى المرارة إلى أجزاء أصغر. هناك خطر من بعض حصى في المرارة المتبقية والمضاعفات الناجمة عن القطع الصغيرة التي تتركها وراءها.
حصوات المرارة اسبابها وعلاجها


العلاجات المنزلية للحصى في المرارة :


وفيما يلي أهم العلاجات المنزلية للحصى في المرارة.
1. خل التفاح:
طبيعة حمضية خل التفاح توقف الكبد عن القيام بانتاج الكولسترول و هي المسؤولة عن تشكيل النوع الاكثر شيوعا من حصى المرارة. كما أنها تلعب دورا رئيسيا في حل حصى في المرارة وتخفيف الألم .
الطريقة :
خلط ملعقة كبيرة من خل التفاح في كوب من عصير التفاح. يشربه كلما وجد الم الحصوة. هذا سوف يخفف كثيرا من الألم خلال 15 دقيقة.
بدلا من ذلك، يمكنك إضافة ملعقتين من خل التفاح وملعقة من عصير الليمون إلى كوب من الماء الدافئ و شربه على الريق في الصباح. يمكن القيام بذلك بشكل منتظم لأسابيع لحل حصى المرارة ومنع الألم .
2
. عصير الليمون :

عنصر جيد للحفاظ على الم الحصوة تحت السيطرة و توقف الكبد عن القيام بإنتاج الكولسترول ، مما يساعد على سرعة الشفاء . و أن البكتين في عصير الليمون للمساعدة في التخلص من آلام المرارة .
وفيتامين C في عصير الليمون يجعل الكوليسترول أكثر ذوبان في الماء ، وهو ما يعزز القضاء أسرع من الحصوات .
الطريقة :
شرب العصير الطازج كل يوم على الريق. اتبع الشراب مع كوب من الماء . يستمر هذا العلاج لمدة أسبوع .
بدلا من ذلك، يمكنك أن تشرب أربعة ملاعق من عصير الليمون يخلط في كوب من الماء الدافئ كل يوم على الريق. يستمر هذا العلاج لعدة أسابيع حتى يتم القضاء على حصى في المرارة .


3. النعناع :
النعناع يساعد على الهضم من خلال تحفيز تدفق الصفراء والعصارة الهضمية الأخرى . بالإضافة إلى ذلك، أنه يحتوي على مركب يسمى تربين وهو حل فعال لحصى المرارة. ويساعد ايضا على الاسترخاء وتخفيف آلام تقلصات المرارة الحاد .
الطريقة :
غلي كوب من الماء , إضافة ملعقة صغيرة من أوراق النعناع المجففة ,و إزالتة من النار ، ووضع الغطاء لمدة خمس دقائق , يصفى ويتم إضافة ملعقة من عسل.
يشرب مرتين يوميا لمدة أربعة إلى ستة أسابيع. شربها بين الوجبات لأقصى قدر من النتائج .
4.عصير الخضار :
عندما تعاني من حصى المرارة، فمن الضروري خفض الأطعمة المقلية والدهنية لمدة أسبوع أو اثنين، واتباع نظام غذائي صارم على أساس عصير الفواكه والخضار. عصير الخضار خليط مصنوع من البنجر والخيار والجزر وهو علاج جيد للحصى في المرارة .
جذر الشمندر يساعد على تطهير الكبد ويقوي المرارة. محتوى الخيار لاحتوائه على نسبه عاليه من المياه تساعد على إزالة السموم من الكبد والمرارة. الجزر غني بفيتامين C والمواد المغذية الأخرى التي هي جيدة للجهاز المناعي .
الطريقة :
استخراج العصير من جذر واحد من البنجر و واحد من الخيار وأربعة من الجزر متوسطة الحجم , مزجها وشرب هذا العصير مرتين في اليوم , اتباع هذا العلاج لمدة أسبوعين وستلاحظ تحسنا كبيرا في حالتك .
5. سيلليوم (Psyllium ) :
سيلليوم هو مصدر جيد جدا من الألياف القابلة للذوبان، وبالتالي فإنه يعتبر وسيلة ناجحة لحصى في المرارة. الألياف في سيلليوم يقلل الكولسترول في الصفراء ويساعد على منع حصى في المرارة من التشكيل .
بالاضافة الى ذلك، تعزز حركة الأمعاء الطبيعية، مما يقلل من خطر ان المرارة تصبح تعمل لفترة طويلة . بالإضافة إلى ذلك، سيلليوم يمنع الإمساك، وهي حالة ترتبط مع زيادة تكوين حصوة.
الطريقة :
إضافة ملعقة واحدة من مسحوق سيلليوم لكوب من الماء , تخلط جيدا ويشرب منه مرتين في اليوم , يكرر يوميا حتى تختفي حصى المرارة .
ملاحظة: عند استخدام السيلليوم ، تأكد من شرب الكثير من الماء لأنها تمتص الماء .
6. الهندباء :
الهندباء هو عشب آخر مفيد جدا لعلاج حصى في المرارة. أنه يحتوي على مركب يعرف باسم taraxacin التي تساعد في إفراز الصفراء من الكبد. وهذا يساعد أيضا على إزالة السموم والدهون المتراكمة في الكبد. عندما يبدأ الكبد يعمل بشكل صحيح ، فإنه يساعد في عمل المرارة.
الطريقة :
وضع ملعقة صغيرة من جذر الهندباء المجففة في كوب , صب الماء الساخن في الكأس، وتغطية لمدة خمس دقائق. تصفى ويتم إضافة العسل شرب هذا مرتين أو ثلاث مرات يوميا لمدة أسبوع أو أسبوعين .
أيضا، يمكنك أن تأكل الخضر الهندباء عن طريق إضافتها إلى السلطة أو استنشاق البخار .
ملاحظة: مرضى السكري يجب تجنب استخدام الهندباء .
7. الحليب الشوك Milk Thistle
الحليب الشوك هو علاج جيد آخر لحصى المرارة. يحتوي هذا العشب على مادة المريرة دعا سيليمارين الذي يحفزعلى إنتاج الصفراء. زيادة إنتاج الصفراء يقلل تركيزه ويساعد على طرد حصى المرارة .
الطريقة :
طحن ملعقة كبيرة من البذور في طاحونة القهوة أو سحقهم في هاون ومدقة. وضع البذور المسحوقة في ثلاثة أكواب من الماء ويغلي. إيقاف الحرارة ثم اتركها لمدة 20 دقيقة , إضافة العسل لطعم وشربه مرتين إلى ثلاث مرات يوميا لمدة أسبوع واحد .
يمكنك أيضا أن تأخذ هذه العشبة في شكل دواء , عن الجرعة المناسبة استشر طبيبك. عادة، يقترح أن تأخذ 420 ملغ يوميا مقسمة على ثلاث جرعات .
8. زيت الخروع :
زيت الخروع لديه العديد من الخصائص العلاجية والطبية التي يمكن أن تساعد في تقليل وخفض عدد حصى في المرارة. لها خصائص مضادة للالتهابات تساعد على تقليل الالتهابات وتخفيف الألم . بالاضافة الى ذلك، زيت الخروع لها تأثير إيجابي على الجهاز المناعة واللمفاوية.
الطريقة :
وضع زيت الخروع في مقلاة حتى يصبح دافئ نقع قطعة من القماش القطني في الزيت الحار، ثم استخراج الفائض من الزيت ووضع القماش القطني الرطب على الجانب الأيمن من معدتك حيث يقع المرارة ,تغطية القماش القطني مع ورقة من البلاستيك.
بعد ذلك، وضع كيس الماء الساخن على ورقة من البلاستيك لمدة 30 إلى 60 دقيقة.
اتباع هذا العلاج ثلاث مرات على الأقل في الأسبوع حتى يتعافى تماما.
9. الكمثرى :
الكمثرى يمكن أيضا ان تقلل من آلام الحصوة وأعراض أخرى. البكتين الموجودة في الكمثرى تساعد على تخفيف الكولسترول الموجود في حصى المرارة ، وهذا بدوره يساعد على خروجه من الجسم بسهولة .
الطريقة :
خلط نصف كوب من عصير الكمثرى مع نصف كوب من الماء الساخن مع مزيج ملعقتين من العسل. شرب هذا العصير ثلاث مرات في اليوم لمدة أسبوعين.
بدلا من ذلك، نزع قشر البذور من بعض الكمثرى , تقطيع الكمثرى الى قطع صغيرة وطبخه في الماء لمدة 20 دقيقة . تناول وعاء من الكمثرى الحارة المطبوخة مرتين يوميا لمدة أسبوعين.
الوقاية من حصى المرارة :
تغيير نمط الحياة يمكن القضاء على خطر تطور حصى المرارة ، وتجنب الأغذية الدهنية وخفض الكولسترول و اتباع نظام غذائي صحي متوازن مفيد جدا للوقاية من حصى المرارة .
فقدان الوزن يمكن أن يساعد على التقليل من مخاطر حصى المرارة ، ولكن يجب ان يكون فقد تدريجيا لان فقدان الوزن السريع يمكن أن تزيد من مخاطر حصى المرارة .
العديد من عوامل الخطر لحصى في المرارة، مثل العمر والجنس والتاريخ العائلي لا يمكن تغييرها. ومع ذلك، يمكنك الحد من فرصك للحصى في المرارة النامية من خلال الحفاظ على وزن صحي .


أمراض والتهابات المرارة Gall bladder diseases






حصوات المرارة الأسباب والعلاج

تتكون الحصوات في عدد من أعضاء الإنسان مثل حصوات الكليتين وحصوات المثانة والبروستات والغدد اللعابية وكذلك في المرارة.

حصوات المرارة هي تجمعات لأجسام صلبة خشنة قد تكون صغيرة جدا بحجم حبة الذرة وقد تكون كبيرة بحجم المرارة نفسها أو بأحجام مختلفة أخرى بين هذين الحجمين.

كيف تتكون حصوات المرارة؟
العصارة الصفراوية الموجودة داخل كيس المرارة عبارة عن سائل مذاب فيه عدد من الأجسام الصلبة تمام مثل السكر أو الملح المذاب في الماء وهذه الأجسام الصلبة هي الكلسترول والأملاح الصفراوية والصبغات الصفراوية. فإذا زاد تركيز أو كمية هذه الأجسام الصلبة فإنها تترسب وتتجمع مكونة حصوات تماما عندما كما ترى حبات السكر قد ترسبت في أسفل كوب الشاي عندما تكون الكمية كثيرة. وفي الحالة الطبيعية فان هذه الأجسام لا تترسب ولا تكون حصوات ولكن في حالة زيادة كمية هذه الأجسام فان ذلك يؤدي إلى تكون حصوات المرارة.

فما هي الأسباب التي تؤدي إلى زيادة تركيز هذه المواد وبالتالي ظهور حصوات المرارة؟

1. قلة ميوعة العصارة الصفراوية وزيادة كثافتها بسبب قلة شرب السوائل أو زيادة احتباسها في المرارة بسبب وجود بطء أو قلة في التفريغ المنتظم والسريع للمرارة.
2. إصابة القنوات التي تنقل العصارة الصفراوية من الكبد إلى الأمعاء ببعض البكتريا مثل بكتريا الاشيرشيا كولاي Escherichia coli , أو ببعض الطفيليات.
3. الأمراض التي يزيد فيها تكسر خلايا الدم الحمراء تؤدي إلى زيادة نسبة الإصابة بحصوات المرارة نتيجة لزيادة الصبغات الصفراوية ، إحدى المواد التي تنتج عن تكسر الخلايا الحمراء.

العوامل المساعدة للإصابة بحصوات المرارة

1. تصيب حصوات المرارة عادة النساء أكثر من الرجال.
2. تزداد الإصابة بحصوات المرارة في ما بعد سن الأربعين.
3. يزداد ظهور حصوات المرارة عند ذوي الوزن الزائد مقارنة بالناس ذوي الوزن الطبيعي.
4. حبوب منع الحمل التي يزيد فيها تركيز الاستروجين تزيد من فرص الإصابة بحصوات المرارة.

مدى انتشار حصوات المرارة
تعتبر حصوات المرارة من المشكلات الصحية الشائعة الانتشار فمثلا في الولايات المتحدة الأمريكية يتم تشخيص حوالي مليون حالة سنويا ويخضع حوالي نصف هذا العدد سنويا لإجراء عملية جراحية لإزالة حصى المرارة.

أعراض وعلامات حصوات المرارة
نستطيع تقسيم الصورة الإكلينيكية لحصوات المرارة إلى أربعة أقسام:

1. عدم وجود أعراض وعلامات
   كثير من الناس قد يكون لديهم حصوات بالمرارة دون أن تسبب لهم أي مشكلات صحية ولا يتم اكتشاف وجودها إلا أثناء الفحص بموجات فوق الصوتية أو بأشعة اكس للبطن لأسباب أخرى مثل أمراض البطن الأخرى.
2. أعراض وعلامات خفيفة
   ألم خفيف بين الحين والآخر في المنطقة اليمنى أعلى البطن مع أعراض مثل عدم الارتياح للأطعمة ذات المحتوى الدهني وزيادة انتفاخ البطن مباشرة بعد الأكل والإحساس بالشبع المبكر والغثيان الخفيف.
3. حالة التهاب المرارة الحاد
   وفي هذه الحالة تؤدي حصاة المرارة إلى التهاب حاد بالمرارة سوف يشرح بالتفصيل في موضوع التهاب المرارة الحاد حيث يكون هنالك ألم شديد وغثيان وقيء شديد.
4. حالة التهاب المرارة المزمن
   وهو يشبه إلى حد ماء الأعراض والعلامات في الحالة الثانية ولكن الأعراض والعلامات تكون أكثر بروزا وتوجد علامات الالتهاب المزمن في المرارة.

كيف يتم تشخيص حصوات المرارة؟

يعتبر جهاز فوق الموجات الصوتية الجهاز المناسب لتشخيص حصوات المرارة ذلك لان بعض حصوات المرارة قد لا تظهر بأشعة اكس العادية.

مضاعفات حصوات المرارة

1. التهاب المرارة الحاد والمزمن
2. انتقال الحصاة إلى القناة الناقلة للصفراء من الكبد إلى الأمعاء مسببة انسداد هذه القناة وبالتالي ظهور الاصفرار الانسدادي أو التهاب غدة البنكرياس الحاد أو المزمن.
   
3. قد تكون حصاة المرارة سببا في تجمع الصديد في المرارة أو انفجار جدارها.

[امينة خالد]

أمراض والتهابات المرارة Gall bladder diseases




التهاب المرارة الحاد


ونعني به حدوث التهاب حاد في المرارة وجدرانها عادة ما يكون بسب وجود حصاة أدت إلى انسداد القناة الواصلة من المرارة وحتى الأنبوب الصفراوي العام ويسمى ذلك بالتهاب المرارة الحصوي الحاد ويحدث ذلك في حوالي 90% من حالات التهاب المرارة بينما يكون سبب الـ 10% المتبقية أسباب نادرة أخرى مثل التهاب المرارة بجرثومة السالمونيلا.


العوامل المساعدة لالتهاب المرارة الحصوي الحاد

1. مرض السكري
2. الحمل
3. زيادة الوزن وكذلك الفقدان السريع للوزن
4. تعرض الشخص لعمليات جراحية
5. إصابة الجسم بالتهاب جرثومي حاد
6. أمراض القلب
7. فقر الدم المنجلي
8. مرض الإيدز

مدى انتشار التهاب المرارة الحصوي الحاد
يصاب حوالي ثلث مرضى حصوات المرارة بنوبات التهاب المرارة الحاد ففي أمريكا مثلا يخضع 500 ألف مريض لعملية جراحة المرارة.

الأعراض والعلامات

1. ألم حاد شديد في المنطقة اليمنى أعلى البطن قد يصل إلى مفصل الكتف الأيمن. (ما يفرق ألم التهاب المرارة الحاد عن المغص المراري هو استمرار الألم لأكثر من 6 ساعات في حالة التهاب المرارة الحاد وشدة الغثيان والقيء والإعياء)
2. ارتفاع قليل في درجة الحرارة قد يكون موجودا
3. غثيان وقيء
4. الفحص السريري للمريض يظهر ألم عند الضغط في المنطقة اليمنى أعلى البطن وزيادة درجة الحرارة وزيادة نبضات القلب.
5. صفار العينين والجلد قد يكون موجودا في 15% من المرضى.
   
   
6. وجود علامة مرفي Murphy's sign وتعني عندما يوضع الطبيب يده في في المنطقة اليمنى أعلى البطن ثم يطلب من المريض أن يأخذ شهيق عميق فان المريض لا يستطيع إكمال هذا الشهيق بسبب الألم ويجب أن يكون هذا الأمر غير موجودا أيضا في المنطقة اليسرى أعلى البطن.

ما تقدم ذكره من أعراض وعلامات قد لا يكون موجودا في كبار السن أو مرضى السكري المصابين بالتهاب حاد في المرارة فربما فقط ألم خفيف في المنطقة اليمنى أعلى البطن لذلك فان هناك حذر ومراعاة خاصة يجب أن يقوم بها الطبيب عندما يكون المريض كبيرا في السن.

ليس كل ألم حاد في المنطقة اليمنى أعلى البطن معناه وجود التهاب حاد في المرارة
الصعوبة التي عادة ما يواجها طبيب الباطنة هو إذا كان هذا الألم الحاد في المنطقة اليمنى أعلى البطن سببه التهاب المرارة الحاد أم انه لأسباب أخرى عديدة تسبب مثل هذا الألم الأمر الذي يجعل الحاجة لعدد من الفحوصات المخبرية والإكلينيكية مهم جدا. ولكن ما هي الأسباب أو الأمراض الأخرى التي تسبب مثل هذا الألم؟ من هذه الأسباب والأمراض الآتي:

1. قرحة المعدة
2. المغص المراري
3. التهاب الكبد الفيروسي الحاد
4. التهاب البنكرياس الحاد
5. حصوة الكلية اليمنى والمغص الكلوي الحاد
6. أسباب اقل شيوعا مثل التهاب الكبد الأميبي وجلطة القلب وجلطة القولون الأيمن وفقر الدم المنجلي.

أمراض والتهابات المرارة Gall bladder diseases





التهاب المرارة المزمن Chronic Cholecystitis




التهاب المرارة المزمن ينتج عن تكرار نوبات خفيفة من التهاب المرارة الحاد أدت إلى زيادة سمك جدار المرارة الأمر الذي يؤدي إلى انكماش المرارة وعدم قدرتها على أدى وظيفتها وهي الانقباض والتفريغ المنتظم للعصارة الصفراوية كاستجابة لدخول الطعام للأمعاء الدقيق وهذا يؤدي إلى تجمع هذه العصارة وعدم استفادة الجهاز الهضمي منها في هضم وامتصاص المواد الدهنية لذلك نجد المريض بالتهاب المرارة المزمن يشتكي من وجود عدد من الأعراض عندما يأكل وجبة دهنية مثل الزبدة والدهون والحلوى الحضرمية والعمانية والشحوم. وهذه الأعراض هي أعراض التهاب المرارة المزمن.


أعراض التهاب المرارة المزمن



يظهر المرض عادة عند النساء أكثر من الرجال ويزيد ظهوره بعد سن الأربعين وتعتبر حصوة المرارة وتعرض المريض لنوبات التهاب المرارة الحاد من العوامل المساعدة على ظهور التهاب المرارة المزمن والتي من أعراضها الآتي:

1. ألم خفيف مزمن ومتكرر في المنطقة اليمنى أعلى البطن
2. صعوبة وتأخر في الهضم
3. زيادة غازات البطن
4. عدم الارتياح بعد الانتهاء من أكل الطعام
5. عدم الارتياح لأكل المواد الدهنية
6. الشعور بالغثيان بعد تناول الطعام.

إقراء في العدد الأربعون من مجلة صحة الكاملة المواضيع التالية تكملة لهذا الموضوع:

1. التهاب المرارة الحاد التشخيص والعلاج
2. التهاب المرارة المزمن التشخيص والعلاج
3. الوقاية من حصوات والتهابات المرارة

[امينة خالد]

استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة) بالمنظار Laparascopic Cholysistectomy
إعداد الدكتور شعبان بروال
كانت البداية مع الجراح الفرنسي فيليب مورييه Philippe MOURET سنة 1987م حيث أعلن حينها عن نجاح أول عملية عملية لاستئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة) عن طريق الجراحة بالمنظار، وكان الهدف من مثل هذه الجراحات هو تخفيض نسبة الوفيات إلى أقل من 5 في المائة مقارنة بالجراحة التقليدية.

مع مرور الوقت ومع إتقان الجراحين لهذه التقنية الجديدة أخذت العمليات الجراحية بالمنظار في التوسع وباتت تبرهن وتحقق الأهداف المرجوة منها، ليس فقط في تخفيض نسبة الوفيات أو التقليص من مدة الاستشفاء ومعاودة النشاط المهني في أقرب وقت بل أصبحت اليوم الطريقة المثلى لاستئصال الحويصلات الصفراوية (المرارة).

ثانيا: نظرة تاريخية
في سنة 1987م أجرى الجراح الفرنسي فيليب مورييه أول عملية استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة) (المرارة) بالمنظار لسيدة كانت تعاني من مرض نسائي و حصوات الحويصلة الصفراوية (المرارة) تحت مراقبة بصرية مباشرة من طرف الجراح وحيث كان يتمتع بخبرة 20 سنة في استكشاف جسم الإنسان بالمنظار وبخاصة جهة البطن واستعمل في هذه العملية أدوات جراحية خاصة بالنسائية والتوليد.

وقف الجراح على يسار المريضة المشدودة الفخذين وأدخل المبازل، سيأتي التوضيح لاحقا ، وكانت العملية صعبة عانى فيها الجراح الأمرين وكادت نظرته تتغير تماما لما كان يتمناه، لكنه سرعان ما تفاءل عند الزيارة الأولى لمريضته بعد العملية بحيث وجدها جالسة على حافة السرير متزينة وسألته: لماذا لم تخلصوني من حصوات الحويصلة الصفراوية (المرارة)؟

أسر الجراح فيليب مورييه لزميله فرانسوا ديبوا بنجاح العملية وأخذت تطبق على مرضى آخرين بعد إدخال بعض التغييرات عليها بدراسات تجريبية ابتداء من مايو 1988. عرض فيلم خاص بهذه التقنية في أطلنطا سنة 1989م وأشاد بهذا التطور في الجراحة ومن ذلك اليوم أخذ اللجوء لهذه الجراحة في استئصال حصوات الحويصلة الصفراوية (المرارة) في تزايد مستمر، ويدرب الجراحون عليها وقد عممت في أغلب المستشفيات الجامعية والخاصة.

ثالثا: التقنيات الجراحية
مبادئ العملية:
لا تكاد تتغير مبادئ إجراء هذه العملية مقارنة بالطريقة التقليدية، فهي تجرى على مريض تحت تخدير عام مع ربط آلات لمراقبة نبضات القلب لتجنب امتصاص العضوية لغاز الكربون عن طريق الصفاق "البيريتوان" أو نقص تشبع الجسم بالأوكسجين في حالة السداد الرئوي الغازي. يستوجب ذلك التخدير العام والجيد للمريض وإرخائه للحد من ارتفاع الضغط داخل تجويف البطن.



الصورة 1: توضح تموضع المبازل
الصورة 2: توضح التحكم في ميلان وإظهار المنطقة ما تحت الكبد

يستلقي المريض على ظهره فوق طاولة الجراحة بطريقتين مختلفتين:

• الطريقة الفرنسية frensh position
  يأخذ الجراح مكانه بين فخذي المريض المفرقتين عن بعضهما ويكون المساعد على يسار المريض.
• الطريقة الأمريكية
  يبقى المريض مشدود الفخذين ، ويأخذ الجراح ومساعده مكانهما على يساره.
  وتبقى الطريقة الفرنسية هي الأكثر انتشارا واستعمالا في أوروبا.

يتم ضخ غاز الكربون بعد فتحة أولية قرب السرة بواسطة إبرة فيرس Veress بعد التأكد من أن الإبرة في وضعية جيدة داخل التجويف البطني وذلك بواسطة احتياطات وقائية، ونقوم بضخ الغاز بحيث يكون الضغط داخل تجويف البطن بين 12 و 15 مم زئبق للحصول على تمدد بطني يسهل إدخال المبازل وإجراء العملية في وضعيات مناسبة. حجم الغاز الواجب ضخه يختلف بحسب بنية المريض ويتراوح عموما بين 2 و4 لتر. بعدها مباشرة تعرض قليلا الفتحة الأولى قرب السرة ويدخل مبزل 10 مم إلى داخل التجويف البطني ليكون طريق المنبع الضوئي القوي "كاميرا". بعض الفرق الجراحية تثبت المبزل بعدة نقاط جراحية. تميل الطاولة الجراحية قليلا بحيث يتجه القدمان نحو الأسفل. يتم فحص مجمل التجويف البطني وأعضائه جيدا قبل إدخال المبازل الثلاثة الأخرى. الفتحة الثانية تكون في الكشح الأيسر من البطن hypochondre gauche وهو المحرك الرئيسي للعملية الجراحية. فتحة ثالثة في الحفيرة الحرقفية اليمنى للمبزل الثالث. الفتحة الأخيرة تكون تحت نهاية عظم القص يدخل عن طريقه قضيب للتحكم في حركة وميلان الكبد أثناء العملية الجراحية.

تبدأ عملية شرح الحويصلة الصفراوية (المرارة) بواسطة مشرح أو مشرط كهربائي أو بواسطة مقص مخصص لذلك.
الصورتان 3 و4 توضحان تشريح الصفاق الخلفي للمرارة
يتم التحكم في حركة وميلان الكبد الأيسر بواسطة مبزل Palpateur ويقوم في نفس الوقت بإدخال المصل في التجويف البطني لغسل وتصفية منطقة العملية الجراحية أو امتصاص الدم. يتم إمساك وتثبيت الحويصلة الصفراوية (المرارة) بملقط.


الصورة 5: تبين البحث عن الشريان والقناة المرارية وذلك بتشريح الصفاق من الأسفل إلى الأعلى
الصورة 6: تبين بوضوح الشريان والقناة المرارية

ولا تختلف المراحل اللاحقة في هذه العملية على غيرها كما هو في الجراحة التقليدية، فيتم البحث عن والقناة الصفراوية وذلك بفتح وريقات الصفاق الأمامي artère cystique الشريان المراري والخلفي، أما بعض الفرق الجراحية فتفضل زيادة إلى ذلك تصوير القنوات الصفراوية الأساسية والكبدية "الداخلية والخارجية" cholangiographie per-opératoire وذلك ليس من أجل تفادي جروح القنوات الصفراوية ولكن لتأكيد التشخيص حالا.

في الغالب هناك طريقتان:

• الطريقة الأولى تعتمد على تحديد وتشريح القناة الصفراوية الأساسية le cholédoque
  ومن أهم مقاصدها القضاء على اللبس في عدم التفريق بين القناة الصفراوية الأساسية وغيرها. لا تخلو هذه التقنية من إمكانية إحداث جروح بالقناة الصفراوية الأساسية ونحن في غنى عن ذلك لأن العملية تستهدف أساسا حصوات الحويصلة الصفراوية (المرارة).
• أما الطريقة الثانية يتبناها Dubois et Al وتعتمد على تحديد القناة الصفراوية عند دخولها الحويصلة بدون تشريح القناة الأساسية.

يتم تشبيك القناة الصفراوية بإبزيم جراحي Clip "مصنوع من التيتان أو يمتص مع مرور الوقت" ومن الجانبين ويفضل بعض الجراحين اليوم ربطه بواسطة خيط جراحي، أما الشريان المراري فيشبك بإبزيم جراحي آخر من الجانبين. كما يجب التنبيه إلى أنه لا يتم فصل أو شرح أي عضو قبل التأكد من عناصر مثلث كالو.

أما تشريح الحويصلة الصفراوية (المرارة) فيتم تدريجيا من أسفل إلى أعلى، عند فصلها تماما توضع خلف الكبد في انتظار إدخال كيس خاص لتوضع فيه épiploon أو على الثرب . يتم بعدها التأكد من تخثر منطقة التصاق الحويصلة بالكبد، كما يمكن تحفيض Drainage لمنطقة العملية تحت الكبد بواسطة أحفوض وذلك بحسب مجريات العملية الجراحية.

تسحب الحويصلة المستأصلة بعد وضعها في كيس بلاستيكي وتخرج من الفتحة قرب السرة أو الفتحة في الجهة اليسرى من الجسم "فتحة الكشح الأيسر" بحسب الفرق الجراحية وذلك لمنع حدوث انتشار الصفراء داخل التجويف البطني، أو لمنع انتشار الخلايا السرطانية في حالة سرطان الحويصلة الصفراوية (المرارة) الخفي. يفرغ بعد ذلك التجويف البطني من أوكسيد الكربون وتسد الفتحات بواسطة خيط جراحي بطيء الامتصاص وعلى مستويين بالنسبة للفتحات ذوات الـ 10 مم. يجري البحث حاليا عن إمكانية استحداث آلات لإحداث فتحات أقل من 5 مم للتقليل من الأضرار الجانبية للتجويف البطني.


الصورة 7: توضح جميع عناصر مثلث كالو
الصورة 8: توضح التحكم في عناصر القناة المرارية


الصورة 9: تشبيك وفصل الشريان والقناة المرارية
الصورة 10: تبين مراقبة المجاري الصفراوية كولانجيوقرافي

التهاب الحويصلة الصفراوية (المرارة) الحاد والقرب حاد:
يشكل الالتهاب الحاد للحويصلة الصفراوية النسبة المعتبرة في الاستعجالات الجراحية، بحيث يمكن إجراء عملية استئصال الحويصلة في ألـ 72 ساعة الأولى أو بعد أسبوع من العلاج بالمضادات الحيوية ومسكنات الآلام. في الحالة الأولى "الالتهاب الحاد" تكون الأنسجة المحيطة مغمورة باستسقاء موضعي œdème وقد تتمزق أغشية الحويصلة عند أقل تماس وتنزف بغزارة.

في الحالة الثانية "الالتهاب القرب حاد" نجد تليف كبير مع تقلص الأنسجة، ويكون من الصعب تحديد أو التفريق بين مختلف المكونات التشريحية الموضعية، وتكثر في مثل هذه الحالات جروح المجاري الصفراوية الرئيسية والأوعية خاصة الفرع الأيمن للشريان الكبدي.

وتكون العملية صعبة نوعا ما مقارنة بإجرائها في الحالة العادية، لذلك يستحسن أن يكون المريض بين أيدي جراح متمرن، ولأمن المريض لا يفضل التمادي في إتمام العملية بالمنظار إذا كانت الظروف الجراحية صعبة ويمكن اللجوء إلى الطريقة التقليدية لإتمام العملية. من الضروري إقحام محقنة ومصاصة ذات الصبيب العالي في العملية.

• يكثر في مثل هذه العمليات تمزق الحويصلة الصفراوية (المرارة) وإمكانية ضياع أو نسيان حصوات داخل البطن قبل البدء في العملية، لذلك يلجأ الكثير من الجراحين إلى تفريغ الحويصلة بحقنة Veress
• في حالة تمزق أو فتح الحويصلة يجب وضعها في كيس البلاستيك.
  وكما في الجراحة التقليدية يمكن ترك جزء من الحويصلة خاصة الحافة الملتصقة بالكبد مع التأكيد على تخثيرها بالمبضع الكهربائي بعد الانتهاء من العملية.
• من الأفضل ترك أحفوض Drain تحت الكبد وذلك نظرا للخاصية النزيفية والإنتانية لمثل هذه
  العمليات.

الصورة 11: توضح إخراج الحويصلة الصفراوية (المرارة) في كيس

رابعا: النتائج

1. التحول نحو الجراحة التقليدية:
   من دواعي التحول أثناء العملية الجراحية بالمنظار نحو الجراحة التقليدية الصعوبات التي يلاقيها الجراح مثل ( الالتهابات، نزيف والتصاق بعض الأجزاء التشريحية ببعضها)، أو بعض الأمراض، التي يكتشفها الجراح أثناء العملية مثل (سرطان المرارة، انبثاث métastase)، إحداث جروح بالقناة الصفراوية، نزيف لوعاء دموي لا يمكن التحكم فيه بسهولة أو تصليحه بالمنظار.
   
   يجب أن يحدث الانتقال من الجراحة بالمنظار إلى الجراحة التقليدية بسرعة وأن لا يجلب أي خطر للمريض. تحدث مثل هذه الحالات في أقل من 10 في المائة حسب دراسات، وقد تصل إلى 20-38 في المائة في حالات التهاب الحويصلة الصفراوية (المرارة) الحاد بحسب المدة الفاصلة بين بداية المرض وتاريخ برمجة العملية. ومن المهم كذلك الإشارة إلى أن تحول العملية لا يمكن بأي حال اعتبارها بأنها من المضاعفات ويجب اعتبارها بأنها تكملة للعملية الجراحية بطريقة أخرى لفائدة المريض.
   
2. ما بعد العملية الجراحية:
   ما عدا التمزقات العضلية الصغيرة فإن معظم الدراسات أثبتت بأن الاستجابة الالتهابية والمناعية للقلق مهما مقارنة بالجراحة التقليدية، وجزء فقط من مناعة الصفاق تحرض بنسبة ضئيلة في الجراحة بالمنظار.
   من مزايا هذه الجراحة تقليل الألم بعد العملية، ما عدا بعض الآلام الكتفية مرتبطة بامتصاص غاز أوكسيد الكربون قد تستمر حتى اليوم الثالث من العملية. مدة الاستشفاء قلصت بمعدل 4 أيام. يعود المريض لممارسة عمله ونشاطه الرياضي في وقت وجيز جدا، وهذا ما ساهم في التأكيد على تطوير هذه التقنية.
   
3. المضاعفات:
   هناك دراستان حديثتان اهتمتا بمضاعفات استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة) بالمنظار الأولى فرنسية شملت 4624 مريض، والثانية أمريكية قامت بها مصالح وزارة الدفاع شملت 9130 حالة استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة) بالمنظار.
   
   
   
   
   • الوفيات 0.2 و 0.3 في المائة على التوالي منها 4 وفيات في الدراسة الأولى، و 5 وفيات في الدراسة الثانية مرتبطة مباشرة بآلات المنظار (ثقوب بالأمعاء، نزيف أو سداد رئوي).
   • المضاعفات في الدراسة الفرنسية هي 4.9 حتى 6 في المائة، مع الأخذ بعين الاعتبار التقدم في السن والأعراض السريرية كأسباب مضاعفات أساسية بعد العملية إذا استثنينا السمنة بحيث لم يكن لها أي تأثير في المضاعفات.
   • جروح القنوات الصفراوية: وهي من المضاعفات الخطيرة والمكلفة في عملية استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة) بالمنظار، وخاصة إذا كانت الإصابة على مستوى القناة الرئيسية.
   
   
   

   تحدث هذه المضاعفات في 0.3-0.6 في المائة من الحالات، أي ما يقدر بـ 1500- 3000 مريض سنويا. في الولايات المتحدة الأمريكية تجرى حوالي 500000 عملية استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة) بالمنظار سنويا.
   
   ترتبط نسبة الوفيات بجروح القنوات الصفراوية حيث تتراوح ما بين 0- 6 في المائة. إذا اكتشف الجراح هذه الجروح أثناء العملية فيمكن ترميم الجرح وتحفيض القناة الصفراوية الرئيسية على أحفوض كاهر والذي بواسطته يمكن تحويل مجرى الصفراء مؤقتا خارج الجسم، أو التحول إلى الجراحة التقليدية وإجراء تفمم كبدي مع الجزء الأوسط للأمعاء الدقيقة عل شكل y.

   
   
   • ثقوب معوية: قدرت بحوالي 0.9 في المائة في دراسة، وتستهدف أساسا المعي الدقيق والعفج وفي بعض الحالات القولون، وسبب ذلك حروق يسببها المبضع الكهربائي. يكون التشخيص عادة بعد العملية بحيث يعاني المريض من خراج، التهاب الصفاق أو ناسور Fistule بين القولون والجلد
   • جروح الأوعية الكبيرة: وهي حالات نادرة لكنها مذكورة في أغلب الدراسات، وفي حالة حدوثها تتطلب نوعا من الشجاعة وبرودة أعصاب الجراح، فقد تحدث عند إدخال حقنة فيرس، أو أثناء إدخال مبزل بدون مراقبة، أو عند تشريح مثلث كالو للتفريق بين الشريان والقناة الصفراوية.
     في دراسة أجراها Deziel et Al على 77604 مريض أجريت لهم العملية هناك فقط 83 حالة
     جروح أوعية دموية كبيرة تسببت في 5 وفيات.
   • ضياع الحصوات: وهذه خاصية فريدة بالجراحة بالمنظار خاصة بعد تمزق أغشية الحويصلة الصفراوية (المرارة) إذا كانت ملتهبة أو أثناء التشريح.
     فإذا حدث وأن ضاعت حصية من الحصوات داخل التجويف البطني فإنه من النادر حدوث مضاعفات من قبيل الخراج داخل التجويف، لكن كل الدراسات التجريبية أشارت إلى الخطر النسبي فقط، ويؤدي ذلك في بعض الأحيان إلى التحول نحو الجراحة التقليدية.
4. التكلفة المالية:
   لا يوجد فارق مالي كبير بين الجراحة بالمنظار والجراحة التقليدية في استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة). وتبقى الخاصية التي تتميز بها هذه الجراحة هو مكوث أقل للمريض بالمستشفى ومزاولة للعمل في أجل أقل وبذلك مساهمة في التقليل من التكاليف المالية والأعباء الاقتصادية على المؤسسات.

خامسا: موانع اللجوء للجراحة بالمنظار في استئصال الحويصلة الصفراوية (المرارة)

• الشك في وجود سرطان الحويصلة الصفراوية (المرارة) نظرا لخطر تسرب وانتشار الخلايا السرطانية.
• وجود Cavernome portal
• مشاكل تخثر الدم.
• سوابق جراحية.
• الموانع الظرفية من قبيل مشاكل التنفس أو أزمات قلبية.
• يمكن إجراء العملية على المرأة الحامل عند اللزوم ويبقى الثلاثيين الأولين من الحمل الفترة الزمنية المناسبة لذلك.